SURAT PERNYATAAN
     
     
     
     
     
Yang bertanda tangan dibawah ini :  
     
Nama Lengkap :
Tempat Tgl / Lahir : ,
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Lembaga :
Alamat Rumah yang mudah dihubungi :
No. Telp / HP :
     
     
Sebagai pemohon rekomendasi penelitian dengan judul :
     
     

 

Dengan ini saya memberikan keterangan yang sebenar-benarnya dan sanggup mentaati dan tidak melanggar ketentuan-ketentuan yang berlaku sebagai berikut :

 

1. Mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam Daerah Hukum Pemerintah Kabupaten Nganjuk;
2. Menjada tata tertib, keamanan, kesopnan, dan kesusilaan serta menghindari dari perbuatan, pernyataan, baik lisan maupun tulisan yang dapat melukai dan menyinggung perasaan atau menghina Agama, Bangsa, dan Negara, maupun penduduk setempat;
3. Kegiatan yang dilaksanakan harus sesuai dengan rencana/proposal yang telah diajukan;
4. Tidak diperkenankan menjalankan kegiata diluar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Dinas/Kantor/Instansi lokasi kegiatan;
5. Setelah berakhirnya kegiatan, pemegang surat keterangan ini wajib melapor kepada Pejabat Dinas/Badan/Kantor/Instasi lokasi kegiatan;
6. Setelah selesai melaksanakan kegiatan, wajib memberikan laporannya kepada Bupati Nganjuk tentang hasil kegiatan maupun temuan-temuan yang ada didalamnya, melalui Kantor Kesatuan Bansa Politik dan Perlindungan Masyarakat Daerah Kabupaten Nganjuk;
7. Surat Keterangan ini akan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi apabila ternyata pemegang surat keterangan ini tidak memenuhi sebagaimana tersebut diatas.
   
   
  Demikan Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya.
   
   

 

 

    Nganjuk, ............................................20.....
    Pemohon,
     
     
     
    ()